ADSL par FDN

Demande d'adhésion à l'association

Attention, ce formulaire ne sert pas à s'abonner à une ligne xDSL ou à un VPN.

Il ne sert pas non plus à tester l'éligibilité de votre ligne à l'xDSL.

Le formulaire d'abonnement xDSL couvre également l'adhésion à l'association.

Le formulaire d'abonnement VPN couvre aussi l'adhésion à l'association.

Ce formulaire ci-dessous ne sert que si vous souhaitez adhérer à l'association mais que vous ne souhaitez pas vous abonner à l'xDSL ou à un VPN. Vous pourrez bien entendu vous abonner à l'xDSL ou un VPN par la suite si vous le désirez.

Saisissez votre identité complète (nom et prénom, ou raison sociale, selon le cas). S'il y a un risque de confusion entre votre nom et votre prénom, saisissez votre nom en majuscules. Le nom indiqué ici est celui de l'adhérent·e à l'association.

Seuls les champs marqués d'une étoile (∗) sont obligatoires.

Prénom Nom complet(∗)

Adresse de contact

Adresse complète(∗)

Code postal(∗)

Ville(∗)

Adresse e-mail(∗)

Empreinte PGP, si vous en avez une

Choix du tarif applicable

FDN dispose de 4 grilles de tarifs selon la situation sociale de ses adhérent·es.

Pour bénéficier du tarif préférentiel, il est nécessaire de faire parvenir un justificatif à l'association.

L'adhésion est de 15,24 € par an. Elle est assortie d'un droit d'entrée du même montant la première année, destiné à couvrir les frais liés à l'adhésion.

Le choix de tarif fait ici sera appliqué plus tard, si vous souscrivez des services auprès de l'association (abonnements, par exemple).

Particulier (le cas usuel)

Préférentiel (Tarif réservé aux étudiant·es, RMIstes, titulaires d'un contrat emploi solidarité ou équivalent, etc. Tarif uniquement disponible sur présentation d'un justificatif.)

Association (Toute personne morale sans but lucratif comme défini par le Code Général des Impôts)

Entreprise (Toute personne morale autre)

Coordonnées bancaires

Le paiement de l'abonnement ou de la cotisation ne peut se faire que par prélèvement automatique. Vous devrez nous retourner par courrier une autorisation de prélèvement. Le fait de saisir ici les coordonnées du compte bancaire à prélever n'est pas dangereux: sans une autorisation de prélèvement signée de votre main, personne ne peut prélever d'argent sur votre compte. Le fait de saisir ici les informations utiles nous évitera simplement de devoir le faire (avec le risque d'erreur que ça peut comporter) quand FDN recevra votre courrier, et permet de pré-remplir l'autorisation de prélèvement que vous allez nous retourner signée.

Établissement teneur du compte(∗)

Code BIC(∗)

IBAN(∗)